SURAT
PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah
ini :
Nama :………………………..
Nomor Induk
Kependudukan (NIK) : ……………………….
Alamat :
……………………….
………………………
Pekerjaan pada KTP : ……………………….
Jenjang pendidikan : ……………………….
Jabatan yang
dilamar :
Penjaga Tahanan
Jenis Formasi :
Umum
Merupakan
pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang
bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik
Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai
perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan
dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota
Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau
pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan
dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki
ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan
diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
12. Bagi Wanita tidak bertato /
bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan bagi Pria tidak
bertato /bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya kecuali
yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
13. Lulusan SLTA Sederajat dengan nilai rata-rata ijasah sama
atau lebih besar dari 7,0 (tujuh koma nol)
atau 70 (tujuh puluh) atau 3
(tiga) skala 1 sampai 4 atau B;
14. Seluruh dokumen PO BOX dan data yang saya berikan pada portal SSCN
atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar bukan palsu;
15. Tidak akan mengajukan
permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun
sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
16. Siap datang tepat waktu dan
mengikuti semua tata terbit pelaksanaan seleksi penerimaan CPNS kemenkumham
tahun 2018.
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan
atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya
bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.
Yang menyatakan
( …………………. )
