SURAT KUASA INSIDENTIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………..
Tempat tgl Lahir : ………………………..
Agama ; Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : ……………………………
…………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Untuk
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan kuasa
insidentil berdasarkan surat keterangan Lurah Kelurahan ………..tanggal …………… dan
Permohonan Surat Kuasa Insidentil kepada Ketua Pengadilan Negeri ……… tanggal………….kepada :
1. Nama : …………….
Tempat tgl Lahir : …………….
Agama : Islam
Alamat : …………….
Kewarganegaraan :
Indonesia
Untuk selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa
Untuk mewakili kepentingan hukum
pemberi kuasa, dalam mengajukan gugatan Perbuatan Melawan Hukum, melawan :
- ……………………
- ……………………
Khusus untuk hal-hal sebagai
berikut :
1. Mendampingi
dan atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa selaku Penggugat
di Pengadilan Negeri ………. Kelas I A atas
perkara Perdata Gugatan melawan hukum.
2. Menerima,
membuat dan menandatangani serta mengajukan surat-surat saksi-saksi
permohonan-permohonan, memberikan keterangan, bantahan-bantahan, mengadakan
perdamaian, dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang
dianggap penting dan perlu, serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan
pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.
3. Menghadap /
menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Negeri …………. dalam upaya membela dan memperjuangkan
hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa dalam perkara di atas.
4. Mengambil dan
atau menerima surat-surat / salinan-salinan / akta-akta yang dikeluarkan oleh Pengadilan
Negeri ……………setelah selesainya
pemeriksaan perkara tersebut.
Demikian surat kuasa insidentil ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
|
|
………………….. 2017
|
|
Penerima Kuasa
…………………..
…………………..
|
|
Pemberi Kuasa
…………….
|
