SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN TALAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
……………………binti……………………
Tempat Tanggal Lahir :
…………………………………………
Bangsa :
Indonesia
Pekerjaan :
…………………………………………
Alamat :
………………………………………..…
Kel. ……………….Kec. ……………….
Berdasarkan gugatan cerai di
Pengadilan Agama Kota ………… No. …………………….., pada hari ini Senin, 22 Januari
2018. di hadapan para saksi saya menyatakan permohonan Talak Satu (I) kepada
suami saya :
Nama :
………………………bin……………………
Tempat Tanggal Lahir :
…………………………………………
Bangsa :
Indonesia
Pekerjaan :
…………………………………………
Alamat :
Link. ………………………Rt. ….. Rw. …
Kel. …………….. Kec. ……………………….
Untuk menjatuhkan Talak Satu (I)
kepada saya dengan alasan bahwa rumah tangga kami sudah tidak ada kecocokan /
tidak harmonis, sering terjadi percekcokan, perselisihan, upaya-upaya mediasi
perdamaian yang tidak berhasil. Walaupun sudah mencoba berusaha untuk
mempertahankannya, namun tetap tidak bisa dan akhirnya kami sepakat untuk
berpisah sebagai jalan satu-satunya.
Demikian permohonan pernyataan
talak ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Dibuat di : Link. …………..
Pada tgl : 22 Januari 2018
|
Menyetujui
Termohon
……………………….
|
|
Pemohon
…………………….
|
|
Saksi-saksi :
1.
……………..
2.
……………..
|
……………………..
……………………..
|
Mengetahui
Ketua Rt. ……RW. ……
………………..
|
NB :
Surat pernyataan ini dibuat
untuk memenuhi persyaratan persetujuan perceraian di dinas pendidikan Kota ……….. sesuai dengan no. perkara perdata No. ……………………
