SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN TALAK

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : ……………………binti……………………

Tempat Tanggal Lahir             : …………………………………………

Bangsa                                    : Indonesia

Pekerjaan                                 : …………………………………………

Alamat                                    : ………………………………………..…

                                                  Kel. ……………….Kec. ……………….

Berdasarkan gugatan cerai di Pengadilan Agama Kota ………… No. …………………….., pada hari ini Senin, 22 Januari 2018. di hadapan para saksi saya menyatakan permohonan Talak Satu (I) kepada suami saya :

Nama                                       : ………………………bin……………………

Tempat Tanggal Lahir             : …………………………………………

Bangsa                                    : Indonesia

Pekerjaan                                 : …………………………………………

Alamat                                    : Link. ………………………Rt. ….. Rw. …

                                                  Kel. …………….. Kec. ……………………….

Untuk menjatuhkan Talak Satu (I) kepada saya dengan alasan bahwa rumah tangga kami sudah tidak ada kecocokan / tidak harmonis, sering terjadi percekcokan, perselisihan, upaya-upaya mediasi perdamaian yang tidak berhasil. Walaupun sudah mencoba berusaha untuk mempertahankannya, namun tetap tidak bisa dan akhirnya kami sepakat untuk berpisah sebagai jalan satu-satunya.

Demikian permohonan pernyataan talak ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di         : Link. …………..

Pada tgl           : 22 Januari 2018

Menyetujui Termohon ……………………….

Pemohon …………………….

Saksi-saksi : 1.      …………….. 2.      ……………..

…………………….. ……………………..

Mengetahui Ketua Rt. ……RW. …… ………………..

NB :

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan persetujuan perceraian di dinas pendidikan Kota ………..  sesuai dengan no. perkara perdata No. ……………………

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN

KOP SURAT

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Raudhatul Athfal                     : …………………………………….

Nama Kepala Raudhatul Athfal         : …………………………………….

Alamat                                                : Link. ………………………………

Nama Bantuan                                    : Bantuan Operasional Pendidikan

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……… 2017 tentang Penunjukkan Penerima Dana BOP RA dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ………………… Bantuan Operasional Pendidikan dengan nilai nominal sebesar Rp. ……………,- ( ………………… ……………….  rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:

1.        Laporan penggunaan jumlah dana :

a.    Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ………………,- ( ……………………..rupiah).

b.    Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ………………,- ( …………………rupiah).

c.    Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- ( nol rupiah).

2.        Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Pendidikan berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1.        Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan sebesar Rp. …………………..,- ( …………………………… rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional

2.        Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. ………………………,- ( dua puluh empat juta tiga ratus ribu rupiah).sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN). (terlampir)

3.        Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Pendidikan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

……….,  Januari 2018

Kepala Madrasah

materai

Rp. 6.000,-

…………………….