SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: ..............................
Yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .....................................................
Jabatan : Kepala...........................................
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini
Nama : .........................................
Nip :.........................................
Pangkat /Gol :........................................
Jabatan :
Guru .....................................
Berdasarkan Keputusan Direktur
Jendral Peningkatan Mutu Pendidikan dan Tenaga Kependidikan Kementrian
Pendidikan Nasional Tanggal ..........................., Nomor: ...............................
.Tentang .............................................., Terhitung Mulai Tanggal .............. telah nyata melaksanakan tugas
sebagai .......................... dan .............. dengan Bidang ........................, Jumlah .... (...........) Jam perminggu, pada satuan kerja ................................................, dan
diberi tunjangan sebesar ......................... (..................................... rupiah) setiap bulannya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
......................, ................................
Pejabat Pembuat
Komitmen,
...................................................
SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku kedua orang tua :
Nama Ayah : ……………………………..
Umur : ……………………………..
Tempat tgl lahir : ……………………………..
Nama Ibu : ……………………………..
Umur : ……………………………..
Tempat tgl lahir : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
……………………………..
Dengan ini kami memberikan hak
asuh sepenuhnya kepada orang yang mengasuh anak kami. Apabila suatu saat kami selaku kedua orang tua menggugat hak
asuh anak kami, maka kami akan mengganti biaya yang telah dikeluarkannya sesuai
dengan permintaan Orang tua asuh dan kami bersedia dituntut di muka Pengadilan
sesuai perundangan-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyaatan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya secara sadar sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk diketahui bersama oleh pihak-pihak yang berkepentingan.
Cilegon, ……………………….
Kedua Orang tua
- …………………………… 2.…………………………….
SURAT PERNYATAAN ANTI NARKOBA
Yang bertanda tangan dibawah
ini saya :
- Nama : ................................
- Tempat Tanggal Lahir : .................................
- Pendidikan : ............................................
4.
Alamat : ............................................
...........................
Dengan
ini saya menyatakan bahwa :
“ Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba
dan
zat adiktif lainnya “
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
saya terbukti terlibat, saya sanggup dinyatakan gugur.
...............,.............................................
Yang membuat Pernyataan
materai
.......................................
