Facebook

Jumat, 03 Agustus 2012

Contoh Surat pernyataan Lengkap ada di sini







SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: ..............................

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama                 : .....................................................
Jabatan               : Kepala...........................................

Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini


Nama                 : .........................................
Nip                     :.........................................
Pangkat /Gol       :........................................
Jabatan               : Guru .....................................

Berdasarkan Keputusan Direktur Jendral Peningkatan Mutu Pendidikan dan Tenaga Kependidikan Kementrian Pendidikan Nasional Tanggal ..........................., Nomor: ............................... .Tentang .............................................., Terhitung Mulai Tanggal .............. telah nyata melaksanakan tugas sebagai .......................... dan .............. dengan Bidang ........................, Jumlah .... (...........) Jam perminggu, pada satuan kerja ................................................, dan diberi tunjangan sebesar ......................... (..................................... rupiah) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


......................,   ................................
Pejabat Pembuat Komitmen,




...................................................

 
SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK


Yang bertanda tangan di bawah ini selaku kedua orang tua :

Nama Ayah                  : ……………………………..
Umur                            : ……………………………..
Tempat tgl lahir : ……………………………..

Nama Ibu                     : ……………………………..
Umur                            : ……………………………..
Tempat tgl lahir : ……………………………..

Alamat                         : ……………………………..
  ……………………………..

Dengan ini kami memberikan hak asuh sepenuhnya kepada orang yang mengasuh anak kami. Apabila suatu saat  kami selaku kedua orang tua menggugat hak asuh anak kami, maka kami akan mengganti biaya yang telah dikeluarkannya sesuai dengan permintaan Orang tua asuh dan kami bersedia dituntut di muka Pengadilan sesuai perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyaatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya secara sadar sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk diketahui bersama oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

Cilegon, ……………………….

Kedua Orang tua





  1. ……………………………                2.…………………………….

 
SURAT PERNYATAAN ANTI NARKOBA




Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

  1. Nama                                      : ................................
  2. Tempat Tanggal Lahir          : .................................
  3. Pendidikan                            : ............................................
4.  Alamat                                     : ............................................
  ...........................

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

“ Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba dan
zat adiktif lainnya “

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari saya terbukti terlibat, saya sanggup dinyatakan gugur. 


 
 ...............,.............................................
Yang membuat Pernyataan


 materai




.......................................






Tidak ada komentar:

Poskan Komentar