Contoh surat pernyataan 2

SURAT PERNYATAAN IMBALAN JASA

(AUTHENTIC FEE)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               :

Umur                :

Pekerjaan         :

Alamat             :

                         

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus No. ......... tanggal ................. tentang pengurusan / penyelesaian kepemilikan tanah yang terletak di Blok ......... Persil No. .......... Kohir No. C.............. luas tanah kurang lebih ....... M² atas nama ........ bin .........  di kelurahan ...... Kecamatan ........ Kota ........... .. Maka dengan ini kami atas nama Ahli Waris ........... binti ..........(Alm) memberikan Imbalan Jasa (Authentic Fee) sebesar ……………………………………………………….

dari nilai jual kepada :

Nama               : .............................

Umur                : ............................

Pekerjaan         : ............................

Alamat             : ............................

  ...........................

Pembayaran Imbalan Jasa (Authentic Fee) tersebut diberikan kepada yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Setelah Pemberi Kuasa menerima pembayaran atas penjualan tanah kepada ................. dan mencairkannya selambat-lambatnya ........ (......... hari).
2. Surat pernyataan Imbalan Jasa (Authentic Fee) ini tidak untuk dijadikan sebagai jaminan kepada Bank atau Pihak lain guna kepentingan pinjaman uang.
3. Pembagian kepada Pihak lain yang terkait / membantu kepada pihak penerima kuasa menjadi tanggung jawab internal penerima kuasa.

Demikian pernyataan imbalan jasa (Authentic Fee) ini dibuat dengan didasari I’tikad baik dan dapat dipertanggungjawabkan.

Yang menerima Imbalan Materai 6000 ............................	Cilegon,                                            .. Yang Memberikan Imbalan Materai 6000 ................
Saksi-saksi :
______________________	________________________

SURAT PERNYATAAN MUSYAWARAH BERSAMA

TENTANG KECELAKAAN KENDARAAN

Pada hari ini ……………….. tanggal ………………………………., jam …………….. Wib kami

1.        Nama                    :

TTL / Umur           :          

Pekerjaan              :

Alamat                  :

Tersebut No.1 (satu) disebut sebagai pihak ke-1 (satu) sebagai      …………………………………. pengemudi kendaraan …………………………… Pol. ……………. a/n ………………………

2.        Nama                    :

TTL / Umur           :

Pekerjaan              :

Alamat                  :

Tersebut No.2 (satu) disebut sebagai pihak ke-2 (dua) selaku………………………. pengemudi kendaraan ………………………. No. Pol :…………….. a/n ………………..………………………

Sehubungan telah terjadi kecelakaan lalulintas pada hari ……………….., tanggal ……………………… tahun ………….., jam ………WIB Jln. Raya………………….., tepatnya di …………………………………………………………………….., antara kendaraan ……………  ………………….. no.Pol : ………………… yang dikemudikan Sdr ………………….. dengan membawa penumpang sdri ………………………………. dengan kendaraan ………………………….. No Pol : ………………….. yang dikemudikan oleh Sdr ………………………… dengan membawa penumpang Sdr/i ……………………. yang mengakibatkan kedua pengendara dan penumpangnya mengalami luka luka kemudian dibawa ke …………………………………………

Dengan kejadian tersebut di atas kedua belah pihak mengadakan musyawarah dengan hasil mufakat sebagai berikut :

1.                  Kedua belah pihak menyadari bahwa kejadian tersebut merupakan suatu musibah.

2.                  Pihak ke satu dan Pihak ke dua sepakat untuk biaya pengobatan dan perbaikan kendaraan ditanggung masing masing Pihak .

3.                  Kedua. belah pihak tidak akan menuntut secara hukum perdata maupun pidana sekarang maupun dikemudian hari.

4.                  Apabila kami (pihak ke-1, dan ke-2) mengingkari perjanjian atau kesepakatan ini kami sanggup di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian hasil muswarah ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.

Cilegon, ………………………………. 2012

Pihak ke-1 __________________		Pihak ke-2 _____________________
Saksi-saksi : 1. ……………………………………….		2. ………………………………….