SURAT
KETERANGAN WARIS
Kami yang
bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum : .....………………………………
menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa nama : ….................………… Tempat tinggal terakhir di
…………………………… Pada tgl. ......................…telah meninggal dunia di .........…………
dan semasa hidupnya beliau telah kawin dengan nama : ………………………………….. dari
perkawinan mana telah dilahirkan ...............................
orang anak yaitu :
1. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
2. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
3. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
4. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
5. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
6. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
7. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
8. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
9. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
10. ………………………….….
umur ………th. pekerjaan …….…………….. alamat …..…………….………
Bahwa anak
tersebut di atas masih hidup semua, kecuali anak tersebut angka ..............
meninggal dunia di..........................................
pada tanggal : ………………………
Demikian kami, nama tersebut di
atas adalah benar ahli waris dari : Almarhum : ……………………………….......
Saksi-Saksi :
|
................................,
. ………….………………..
Para
ahli Waris tersebut :
|
||
1. ……………………
2. ……………………
|
( )
( )
|
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
4. ………………………….
5. ………………………….
6. ………………………….
7. ………………………….
8. ………………………….
9. ………………………….
10. ……………………….
|
( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
|
Nomor
: ……………………………/……………….....
………………………………….tgl.
……………………
Dibuat oleh kami :
Camat kecamatan
…………………………………
( ………………………………………..
)
NIP.
|
Nomor
: ……………………………/……………….....
………………………………….tgl.
……………………
Membenarkan :
Kepala Desa / Lurah
…………………………………
( ………………………………………..
)
NIP.
|
||
