Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………..
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
No Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini saya menyatakan bahwa
saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar, maka
saya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian saya sampaikan.
…………………….2018
Materai
(Pelamar)
